A Perturbação Hiperactiva com Défice de Atenção


A Perturbação Hiperactiva com Défice de Atenção (PHDA) é a perturbação neurocomportamental mais frequente na criança. Afecta entre 3 a 7 % de todas as crianças em idade escolar, sendo os rapazes 4 a 9 vezes mais afectados que as raparigas.

As crianças hiperactivas são uma fonte de desgaste constante para os pais e outros cuidadores, que muitas vezes se sentem culpados (pensam que são maus pais), envergonhados, cansados e impotentes para alterar a situação.

As crianças hiperactivas perturbam as aulas, respondem antes de ser completada a pergunta, interrompem os colegas, não aguardam a sua vez, mudam constantemente de actividade, não se mantêm sentados, não terminam as tarefas, têm dificuldade em obedecer a ordens e cumprir instruções directas. A dificuldade de concentração está sempre presente nesta síndrome. As crianças evitam tarefas que requeiram concentração, distraem-se facilmente e parecem não escutar.

O que é a PHDA – Um Problema de Saúde


A hiperactividade resulta da dificuldade no controlo da actividade e dos impulsos em situações em que esse controlo é fundamental, nomeadamente na escola.

Estudos recentes utilizando novas técnicas de imagiologia funcional, tais como o Positron Emission Tomography (PET), o Single Photon Emission CT (SPECT) e a Ressonância Magnética Funcional, evidenciam consistentemente diferenças subtis na estrutura e na função cerebral de indivíduos com diagnóstico de PHDA. Estas diferenças geralmente envolvem o lobo frontal, os gânglios basais e o corpo caloso.

Em termos simples, existe uma activação insuficiente do Córtex Frontal que impede o controlo dos impulsos e o exercício das funções cognitivas de controlo dos comportamentos. Assim, o tratamento químico da PHDA é feito com estimulantes do Córtex Frontal, sendo o mais utilizado o Metilfenidato (nomes comerciais: Concerta, Ritalina ou Rubifen).

A causa desta perturbação neurocomportamental ainda não é conhecida. Vários estudos, no entanto, apontam para uma base genética pois há maior risco de incidência em irmãos, principalmente nos gémeos idênticos, e é frequente existir um familiar próximo também afectado, geralmente o pai, nas famílias de crianças com este diagnóstico.


​Tratamento


Os objectivos do tratamento psicoterapêutico das crianças com Hiperactividade com Défice de Atenção  são a melhoria da aprendizagem e do rendimento escolar, o desenvolvimento do equilíbrio emocional de pais e crianças, da auto-estima e das competências sociais da criança e, não menos importante, o apoio e formação aos pais, família e demais cuidadores das crianças afectadas. A evolução é habitualmente favorável quando a criança é bem acompanhada e apoiada.

Após o diagnóstico são necessários o esclarecimento e o aconselhamento adequado da criança, dos pais e dos professores. É fundamental que todos entendam esta alteração de comportamento como um problema de saúde da criança e não como um problema de disciplina. Esta atitude é o passo mais importante para uma evolução favorável. Em casa e na escola todos devem assumir uma atitude positiva valorizando os comportamentos adequados e evitando as críticas sistemáticas.

As crianças hiperactivas apresentam muitas características e comportamentos positivos, por vezes excepcionais. Podem ser muito afectuosos, prestáveis, inteligentes, meigos e criativos. Estas características são muitas vezes esquecidas e desvalorizadas devido à frequência e intensidade dos comportamentos problemáticos.

Na sala de aula o aluno deve estar na primeira fila, deve ser reduzido o número de alunos da turma e deve ser proporcionado apoio educativo individualizado. Devem adaptar-se as actividades escolares ao tempo de concentração do aluno, incentivando-o a participar nas tarefas escolares.

Existem benefícios na utilização de medicação psicostimulante na melhoria da atenção e na redução da hiperactividade e impulsividade. No entanto a medicação nunca é a primeira opção de tratamento, devendo ser sempre usada em associação com a psicoterapia e alterações da rotina escolar, da estrutura das aulas e da atitude perante a criança, evitando o stress e promovendo a auto-estima.

Aparecem muitos casos na consulta de crianças a tomar calmantes, medicados por clínicos gerais, por iniciativa dos pais ou sugestão de amigos, professores ou auxiliares. Para além dos efeitos nocivos no desenvolvimento das crianças e na maior dificuldade de formação de memórias, esta medicação tem justamente o efeito oposto ao pretendido!


​Diagnóstico


O diagnóstico da PHDA é essencialmente clínico e baseado em critérios comportamentais. Os sintomas descritos - desatenção, hiperactividade e impulsividade - devem existir há mais de seis meses, ter-se iniciado antes dos sete anos de idade e manifestar-se em diferentes circunstâncias, nomeadamente em casa e na escola.

É sempre necessário verificar se existem doenças associadas, nomeadamente da visão e da audição ou associadas a um estado físico geral. Para estabelecer o diagnóstico devem ainda ser excluídas outras perturbações mentais (perturbações do humor, perturbação de ansiedade, perturbação da personalidade, perturbação dissociativa, comportamentos de oposição, consumo de substâncias). Devem ainda ser consideradas as variantes relacionadas com a idade, o sexo e as características temperamentais da criança.

O diagnóstico clínico da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção exige uma avaliação bastante completa, pois envolve a análise de múltiplas variáveis neurológicas, neuropsicológicas (funções executivas), cognitivas e psicossociais que se encontram na base desta perturbação.
Assim, para um correcto diagnóstico da PHDA é indispensável recorrer à avaliação com profissionais experientes nesta área, uma vez que existem muitas variáveis que podem explicar os comportamentos desajustados exibidos por estas crianças.

Para a existência de um diagnóstico de PHDA a criança terá que apresentar 6 ou mais comportamentos de falta de atenção e/ou 6 ou mais comportamentos de hiperactividade-impulsividade, pelo menos durante os últimos 6 meses. Estes comportamentos disruptivos devem-se manifestar em pelo menos 2 contextos (ex: escola, casa, ATL, casa de familiares, etc.).

Este critério é muito importante porque se os comportamentos apenas se verificarem apenas num contexto, ou com um educador específico, a criança demonstra que, noutras situações, consegue controlar o seu comportamento. Nestes casos, as causas dos comportamentos devem ser procuradas noutras perturbações ou na relação entre a criança e o meio ou cuidador onde os comportamentos problemáticos se manifestam.

Critérios de diagnóstico do DSM-IV para a PHDA:

1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de FALTA DE ATENÇÃO​ devem persistir pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de desenvolvimento: 

a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;

b) com frequência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou actividades;  
  
c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente;
   
d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposição ou por incompreensão das instruções);
    
e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades;
  
f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de índole administrativa);
    
g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas);
    
h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes;
    
i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas.
  
2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de HIPERACTIVIDADE - IMPULSIVIDADE persistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de desenvolvimento:
  

HIPERACTIVIDADE

  
a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado;

b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;

c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos de subjectivos de impaciência);

d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio;

e) com frequência «anda» ou só actua como se estivesse «ligado a um motor»;

f) com frequência fala em excesso;
    
IMPULSIVIDADE
    
a) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
    
b) com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez;
    
c) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos).

Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) esta perturbação é designada por Transtorno Hipercinético, apresentando algumas alterações relativamente aos critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR.

SUB-TIPOS

Dentro do diagnóstico da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção existem 3 sub-tipos de PHDA, consoante a frequência e intensidade dos comportamentos de desatenção e/ou hiperactividade-impulsividade que a criança exibe:

Tipo Predominantemente Desatento ocorre quando são observados 6 ou mais comportamentos de falta de atenção e menos de 6 comportamentos de hiperactividade-impulsividade.

Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo é observado perante uma situação inversa à anterior (6 ou mais sintomas de hiperactividade-impulsividade e menos de 6 sintomas de falta de atenção).

Tipo Misto ocorre quando são observados 6 ou mais sintomas de ambas as categorias.